Directiva para la emisión, registro y control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD

Modificación

La Res. 1148-GG-ESSALUD-2019 (pub. 8-8-19) ha modificado la Directiva 15-GG-ESSALUD-2014 “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, a fin de establecer la validación excepcional de los certificados médicos presentados después de 30 días hábiles de su emisión, en los casos que por la distancia el usuario no pueda realizar el trámite dentro de dicho plazo.


La validación excepcional opera respecto de asegurados hospitalizados o postrados en cama, por maternidad o cuyos certificados hayan sido emitidos en el extranjero.

Texto de norma relacionada

Norma : Res. 1148-GG-ESSALUD-2019

Publicado : 08-08-2019

Contenido : Modifica la Directiva 15-GG-ESSALUD-2014 “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”

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Lima, 31 de julio de 2019

VISTOS:

La Carta Nº 564-GCPS-ESSALUD-2019 y el Informe Nº 06-GPNAIS-GCPS-ESSALUD-2019 de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud; la Carta Nº 2722-GCPP-ESSALUD-2019 y el Informe Técnico Nº 101-GOP-GCPP-ESSALUD-2019 de la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto; la Carta Nº 2821-GCAJ-ESSALUD-2019 y el Informe Nº457-GNAA-GCAJ-ESSALUD-2019 de la Gerencia Central de Asesoría Jurídica, y;

CONSIDERANDO:

Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas, y prestaciones sociales que corresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, el artículo 14º del Reglamento de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA, indica que las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio, añadiendo que ESSALUD establece la normatividad complementaria que contemple las diferentes circunstancias en el otorgamiento de las prestaciones económicas; por lo que para su correcto otorgamiento requieren del cumplimiento de requisitos y procedimientos, dentro de los cuales se encuentra el documento que sustente el tipo de contingencia y la duración del periodo de incapacidad temporal para el trabajo;

Que, el artículo 12º de la Ley Nº 26790, señala que el derecho a subsidio prescribe a los seis meses contados desde la fecha en que dejó el período de incapacidad o el período máximo postparto;

Que, mediante la Resolución de Gerencia General Nº 1311-GG-ESSALUD-2014 y modificatorias, se aprobó la Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, con el objetivo de establecer las normas y procedimientos para la emisión, registro y control de las certificaciones médicas por Incapacidad y Maternidad en el Seguro Social de Salud – ESSALUD, y con la finalidad de disponer de un documento normativo que uniformice las normas y procedimientos a seguir en los servicios asistenciales y administrativos de la institución, para lograr una eficiente y oportuna gestión de la emisión, registro y control de la certificación médica por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD;

Que, en el numeral 6.2.4.1.1 de la Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014, aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 1311-GG-ESSALUD-2014 y modificatorias, se señala respecto a la Validación del Certificado Médico que, “Todo Certificado Médico que cumpla con los requisitos respectivos será validado, procediéndose a emitir el respectivo CITT. La presentación del expediente por el usuario deberé ser realizada dentro de los treinta (30) primeros días hábiles de emitido el Certificado Médico”.

Que, de acuerdo al artículo 158º del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Seguro Social de Salud – ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 y sus modificatorias, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud es el órgano de línea encargado de elaborar, proponer, monitorear y evaluar el cumplimiento de las políticas, normas y estrategias relacionadas con la atención integral de salud que se brinda a los usuarios a través de las IPRESS; y tiene entre sus funciones, proponer normas sobre las características y especificaciones del uso, registro y acceso a la información de las atenciones de salud, así como la emisión de informes, certificados u otros por los profesionales de la salud a ser aplicados en las IPRESS propias, de terceros y otras modalidades que mantengan vínculo con la entidad;

Que, de conformidad con el literal b) del artículo 161º del Texto Actualizado y Concordado del ROF de ESSALUD, la Gerencia de Políticas y Normas de Atención Integral en Salud tiene entre sus funciones, elaborar y evaluar las normas que correspondan a los registros y certificaciones médicas y otros a las que deberán ceñirse las IPRESS propias, de terceros y otras modalidades;

Que, de otro lado, el artículo 157º del referido Texto establece que la Sub Gerencia de Control de la Gestión de la Incapacidad Temporal de la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas es la unidad orgánica responsable de formular los lineamientos, estrategias y planes que permitan la articulación oportuna y eficiente de la gestión clínica y la gestión de las prestaciones económicas, mediante el control de las certificaciones médicas de incapacidad temporal para el trabajo emitidas por las IPRESS propias, de terceros y otras modalidades, proponiendo las medidas correctivas que sean necesarias. Asimismo, realiza auditorías de las certificaciones médicas de incapacidad temporal para el trabajo vinculadas a las prestaciones económicas conforme a las normas vigentes, proponiendo y coordinando las medidas correctivas y administrativas que sean necesarias. De igual forma, evalúa la implementación de las normas de incapacidad temporal para el trabajo y propone a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud las modificaciones que se requieran;

Que, con Resolución de Gerencia General Nº 1806-GG-ESSALUD-2017, se aprobó la Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2017, “Normas para la Formulación, Aprobación, Publicación y Actualización de Directivas en ESSALUD”, con el objetivo de establecer las normas y procedimientos para la formulación, aprobación, publicación y actualización de las directivas que rigen la gestión del Seguro Social de Salud – ESSALUD;

Que, mediante Carta e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas propone a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud la modificación del numeral 6.2.4.1.1. de la Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014, a efectos que se contemple la excepcionalidad de la validación de los certificados médicos presentados después de los treinta (30) días hábiles de su emisión, en los casos que por la distancia el usuario no pueda realizar el trámite dentro del plazo antes citado, se trate de asegurados hospitalizados o postrados en cama, por maternidad y/o hayan sido emitidos en el extranjero;

Que, con Carta e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud sustenta la propuesta de modificación de la Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, respecto a los supuestos de excepción para la validación de los certificados médicos que excedan los treinta (30) primeros días hábiles, manifestando que “3.1 Los criterios de excepción propuestos, son condiciones que coinciden con situaciones vulnerables de nuestros usuarios como son la maternidad, distancia sobre todo en zonas periféricas del Perú, situaciones de extrema necesidad como son postrados en cama, o perder la salud y hallarse en el extranjero. 3.2 Estos criterios permiten a la institución no establecer ‘barreras administrativas’ que vulneren el derecho a las prestaciones de la seguridad social, considerada como un derecho ciudadano fundamental. 3.3 Consideran que los plazos para reconocer un subsidio por incapacidad temporal según la Ley Nº 26790 establece un plazo de seis meses para la prescripción del derecho. 3.4 Los mencionados criterios de excepcionalidad, no dejan de lado el control en la emisión de los certificados de incapacidad temporal para el trabajo. (...) 3.6 Coincidimos con la GCSPE, que dichos criterios, permitirá dar solución favorable a la validación de certificados médicos, y que beneficiará a la institución y a los asegurados en el marco de la razonabilidad, celeridad, eficacia y de simplicidad de los mencionados trámites administrativos sin vulnerar un derecho fundamental”;

Que, mediante Carta e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Planeamiento y Presupuesto emite su conformidad técnica a la propuesta de modificación del numeral 6.2.4.1.1 de la Directiva Nº 015-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, al encontrarse alineada con las disposiciones establecidas en la Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2017, “Normas para la Formulación, Aprobación, Publicación y Actualización de Directivas en ESSALUD”;

Que, con Carta e Informe de Vistos, la Gerencia Central de Asesoría Jurídica encuentra viable el trámite de aprobación del proyecto de Resolución de Gerencia General que modifica el numeral 6.2.4.1.1 de la Directiva Nº 15-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, al encontrarse propuesta en concordancia con lo dispuesto en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley Nº 26790, y la Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2017, “Normas para la Formulación, Aprobación, Publicación y Actualización de Directivas en ESSALUD”; siendo el sustento técnico competencia de la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, de acuerdo a las funciones establecidas en el Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Social de Salud – ESSALUD;

Que, conforme a lo señalado en el literal b) del artículo 9º de la Ley Nº 27056, es competencia del Gerente General dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las directivas y los procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y demás disposiciones del Consejo Directivo y del Presidente Ejecutivo;

Que, de acuerdo a lo establecido en el acápite iii) del literal a) del numeral 7.2.3 de la Directiva Nº 002-GG-ESSALUD-2017, “Normas para la Formulación, Aprobación, Publicación y Actualización de Directivas en ESSALUD”, la aprobación de la modificación de la directiva general se efectúa mediante resolución de igual jerarquía;

Con los vistos de las Gerencias Centrales de Prestaciones de Salud, de Seguros y Prestaciones Económicas, de Planeamiento y Presupuesto, y de Asesoría Jurídica;

Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;

SE RESUELVE:

1. MODIFICAR el numeral 6.2.4.1.1 del inciso 6.2.4 “Validación de Certificados Médicos” del numeral 6.2 “Disposiciones Específicas” del punto VI “Disposiciones” de la Directiva Nº 15-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 1311-GG-ESSALUD-2014 y modificatorias, el cual queda redactado en los siguientes términos:

“6.2.4 VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS

6.2.4.1 Validación del Certificado Médico

6.2.4.1.1 Todo Certificado Médico que cumpla con los requisitos respectivos será validado, procediéndose a emitir el respectivo CITT. La presentación del expediente por el usuario deberá ser realizada dentro de los treinta (30) primeros días hábiles de emitido el Certificado Médico. Excepcionalmente podrá procederse a la validación de los certificados médicos que excedan los 30 primeros días hábiles, en los siguientes casos específicos:

a) Certificados médicos de asegurados que por la distancia no puedan realizar el trámite dentro del plazo establecido.

b) Certificados médicos de asegurados hospitalizados o postrados en cama.

c) Certificados médicos de maternidad.

d) Certificados médicos emitidos en el extranjero.”

2. DEJAR SUBSISTENTES los demás extremos de la Directiva Nº 15-GG-ESSALUD-2014, “Normas y Procedimientos para la Emisión, Registro y Control de las Certificaciones Médicas por Incapacidad y Maternidad en ESSALUD”, aprobada por Resolución de Gerencia General Nº 1311-GG-ESSALUD-2014.

3. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud en coordinación con la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas proponga las modificaciones pertinentes al “Manual de Procedimientos para la validación de los Certificados Médicos por el Certificado de Incapacidad Temporal para el trabajo (CITT) en el Centro de Validación de la Incapacidad Temporal (CEVIT) Central”, aprobado con Resolución de Gerencia General Nº 562-GG-ESSALUD-2016, específicamente en el numeral 1.4, así como en los demás documentos técnicos y/o normativos institucionales aplicables al tema, de corresponder.

4. ENCARGAR a la Gerencia Central de Prestaciones de Salud, la asistencia técnica y la difusión de lo dispuesto en la presente Resolución.

5. ENCARGAR a la Secretaria General la publicación de la presente Resolución en el Diario Oficial “El Peruano” y en el Compendio Normativo del Seguro Social de Salud – ESSALUD.

Regístrese y comuníquese.