Sumilla : Modifican cláusula Décimo Primera
del contrato del seguro de salud “+ Salud Seguro Potestativo”
Norma : RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE
SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 38-GCSPE-ESSALUD-2016
Publicada : 07/09/2016
Vigencia : 08/09/2016
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Seguro independiente Essalud
¿ Que sucede cuando un afiliado se traslada de otro seguro ?
La Res. de Gerencia central de seguros y prestaciones economicas Nro 38-GCSPE-ESSALUD-2016 . busca resolver esta interrogante .
Dicha disposición establece normas para situaciones diversas :
¿ Tiene derecho a la cobertura del seguro independiente EsSalud?
Si
EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad en la cobertura de la siguiente manera:
a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios posteriores a:
- La fecha de cese del vínculo laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.
- Haber cumplido la mayoría de edad.
b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con lo siguiente:
- Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior seguro de salud.
- La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior.
- El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior
y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO.
¿ Si el afiliado tiene una dolencia previa y no lo declara o da una versión falsa?
Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.
¿ Se reconocerá como derecho a la atención toda dolencia Preexistente?
No.
ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció.
¿ Si se encuentra el afiliado en periodo de latencia?
Si EL AFILIADO o sus Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se haya realizado antes de la culminación del período de latencia.
RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 38-GCSPE-ESSALUD-2016
Lima, 2 de setiembre de 2016
CONSIDERANDO:
Que, el numeral 1.2 del artículo
1° de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece
que ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus
derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención,
promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones
sociales que correspondan al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en
Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;
Que, el artículo 3° de la Ley N°
26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por la Ley
N° 27177, establece que son asegurados los afiliados regulares o potestativos y
sus derechohabientes;
Que, mediante Acuerdo de Consejo
Directivo Nº 13-10-ESSALUD-2016, modificado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº
26-15-ESSALUD-2016, se aprobó el nuevo seguro potestativo de ESSALUD y se
facultó a la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas para aprobar
las cláusulas del contrato del nuevo seguro potestativo de ESSALUD;
Que, mediante Resolución de
Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 36-GCSPEESSALUD-2016, se
aprobaron las cláusulas del contrato del seguro de salud “+Salud Seguro
Potestativo” y sus anexos (versión 1);
Que, es necesario modificar la
cláusula Décimo Primera del contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo,
eliminando el numeral 11.3, cuyo contenido, en lo referente a la continuidad de la cobertura de
preexistencias de los afiliados que
provienen de otros seguros administrados por ESSALUD, se encuentra
comprendido en el literal b) del numeral 11.1 de la citada cláusula del contrato;
Que, el artículo 139º del Texto
Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones
(ROF) del Seguro Social de Salud
- ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N°
767-PEESSALUD-2015, establece que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones
Económicas, es el órgano de línea de la Gerencia General, encargado de proponer
políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así
como de formular, proponer,
supervisar y evaluar las políticas, normas y estrategias relacionadas con los planes
de seguros, ampliación de la cobertura de los seguros del régimen contributivo
de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;
En uso de las atribuciones
conferidas; SE RESUELVE:
1. MODIFICAR la cláusula Décimo
Primera del contrato del seguro de salud: “+ Salud Seguro Potestativo”, en los términos
siguientes:
CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA:
CONTINUIDAD DE
LA COBERTURA
11.1 EL AFILIADO o sus
Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD
tendrán continuidad en la
cobertura de la siguiente manera:
a) Período de carencia y períodos
de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y
realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días
calendarios posteriores a:
- La fecha de cese del vínculo
laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según
corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.
- Haber cumplido la mayoría de
edad.
b) Por diagnósticos y/o
enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir
con lo siguiente:
- Al momento del diagnóstico de
la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro
administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su
afiliación al anterior seguro de salud.
- La afiliación a EL CONTRATO se
efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la
cobertura anterior.
- El diagnóstico o enfermedad
preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior
y que se encuentre comprendida
dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones
de EL CONTRATO.
- Si la preexistencia no fue
declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración
falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.
- ESSALUD limitará la cobertura
de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa
condición en el plan de salud donde se evidenció.
11.2 Si EL AFILIADO o sus
Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura
se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte
se haya realizado antes de la culminación del período de latencia.
2. DÉJESE a salvo las demás
cláusulas del contrato del seguro de salud: “+ Salud Seguro Potestativo”.
3. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo
y Seguimiento, la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial “El
Peruano”.
Regístrese, comuníquese y
publíquese.
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