Buscar este blog

Páginas vistas en total

miércoles, 7 de septiembre de 2016

RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 38-GCSPE-ESSALUD-2016

Sumilla : Modifican cláusula Décimo Primera del contrato del seguro de salud “+ Salud Seguro Potestativo”

Norma  : RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 38-GCSPE-ESSALUD-2016

Publicada : 07/09/2016
Vigencia  : 08/09/2016
_________________________________________

Seguro independiente Essalud
¿ Que sucede  cuando un afiliado se traslada de otro seguro ?

La Res. de Gerencia central de seguros y prestaciones economicas Nro 38-GCSPE-ESSALUD-2016 . busca resolver esta interrogante .

Dicha disposición establece normas para situaciones diversas :

¿ Tiene derecho a la cobertura del seguro independiente EsSalud?
Si
EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD tendrán continuidad en la cobertura de la siguiente manera:

a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios posteriores a:
- La fecha de cese del vínculo laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.

- Haber cumplido la mayoría de edad.

b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con lo siguiente:
- Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior seguro de salud.

- La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior.

- El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior
y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO.

¿ Si el afiliado tiene una dolencia previa y no lo declara o da una versión falsa?
Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.

¿ Se reconocerá como derecho a la atención toda dolencia Preexistente?
No.
 ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció.

¿ Si se encuentra el afiliado en periodo de latencia?
Si EL AFILIADO o sus Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se haya realizado antes de la culminación del período de latencia.


RESOLUCIÓN DE GERENCIA CENTRAL DE SEGUROS Y PRESTACIONES ECONÓMICAS Nº 38-GCSPE-ESSALUD-2016

Lima, 2 de setiembre de 2016
CONSIDERANDO:

Que, el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley N° 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud, establece que ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que correspondan al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros seguros de riesgos humanos;

Que, el artículo 3° de la Ley N° 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, modificado por la Ley N° 27177, establece que son asegurados los afiliados regulares o potestativos y sus derechohabientes;

Que, mediante Acuerdo de Consejo Directivo Nº 13-10-ESSALUD-2016, modificado por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 26-15-ESSALUD-2016, se aprobó el nuevo seguro potestativo de ESSALUD y se facultó a la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas para aprobar las cláusulas del contrato del nuevo seguro potestativo de ESSALUD;

Que, mediante Resolución de Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas Nº 36-GCSPEESSALUD-2016, se aprobaron las cláusulas del contrato del seguro de salud “+Salud Seguro Potestativo” y sus anexos (versión 1);

Que, es necesario modificar la cláusula Décimo Primera del contrato del seguro + Salud Seguro Potestativo, eliminando el numeral 11.3, cuyo contenido, en lo referente a la continuidad de la cobertura de preexistencias  de los afiliados que provienen de otros seguros administrados por ESSALUD, se encuentra comprendido en el literal b) del numeral 11.1 de la citada cláusula del contrato;

Que, el artículo 139º del Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones
(ROF) del Seguro Social de Salud - ESSALUD, aprobado por Resolución de Presidencia Ejecutiva N° 767-PEESSALUD-2015, establece que la Gerencia Central de Seguros y Prestaciones Económicas, es el órgano de línea de la Gerencia General, encargado de proponer políticas, normas y estrategias de aseguramiento, así
como de formular, proponer, supervisar y evaluar las políticas, normas y estrategias relacionadas con los planes de seguros, ampliación de la cobertura de los seguros del régimen contributivo de la Seguridad Social y otros seguros de riesgos humanos;

En uso de las atribuciones conferidas; SE RESUELVE:
1. MODIFICAR la cláusula Décimo Primera del contrato del seguro de salud: “+ Salud Seguro Potestativo”, en los términos siguientes:

CLÁUSULA DÉCIMO PRIMERA: CONTINUIDAD DE
LA COBERTURA
11.1 EL AFILIADO o sus Dependientes que se hayan trasladado de otro seguro administrado por ESSALUD
tendrán continuidad en la cobertura de la siguiente manera:

a) Período de carencia y períodos de espera: deberá suscribir EL CONTRATO o incorporar a sus Dependientes y realizar el pago del aporte respectivo, dentro del plazo de treinta (30) días calendarios posteriores a:
- La fecha de cese del vínculo laboral o baja de inscripción como asegurado titular o derechohabiente, según corresponda al tipo de seguro del cual se traslade.

- Haber cumplido la mayoría de edad.

b) Por diagnósticos y/o enfermedades preexistentes previstas en el Anexo 4 de EL CONTRATO, se deberá cumplir con lo siguiente:
- Al momento del diagnóstico de la enfermedad, EL AFILIADO debió encontrarse bajo la cobertura de un seguro administrado por ESSALUD y que hayan transcurrido noventa (90) días desde su afiliación al anterior seguro de salud.

- La afiliación a EL CONTRATO se efectúe dentro de los sesenta (60) días calendario de haber quedado extinta la cobertura anterior.

- El diagnóstico o enfermedad preexistente se haya generado durante la vigencia del seguro de salud anterior
y que se encuentre comprendida dentro de la cobertura de EL CONTRATO, sujetándose a las limitaciones y/o exclusiones de EL CONTRATO.

- Si la preexistencia no fue declarada oportunamente con conocimiento de EL AFILIADO o fue objeto de una declaración falsa o reticente, no será cubierta por EL CONTRATO.

- ESSALUD limitará la cobertura de los diagnósticos y/o enfermedades preexistentes a los límites que tenía esa condición en el plan de salud donde se evidenció.

11.2 Si EL AFILIADO o sus Dependientes se encuentran en período de latencia, la continuidad de cobertura se aplica siempre que la suscripción de EL CONTRATO y el pago del primer aporte se haya realizado antes de la culminación del período de latencia.


2. DÉJESE a salvo las demás cláusulas del contrato del seguro de salud: “+ Salud Seguro Potestativo”.

3. ENCARGAR a la Oficina de Apoyo y Seguimiento, la publicación de la presente resolución en el Diario Oficial “El Peruano”.


Regístrese, comuníquese y publíquese.

Catalogo manuales legislación laboral peruana


Relación de documentos disponibles  

Actualizados  a la fecha


Descargue catalogo  PULSE AQUI